疾病第二意見諮詢服務

諮詢病症與諮詢醫院 和信治癌中心醫院 台北醫學大學附設醫院 彰濱秀傳紀念醫院 高雄醫學大學附設中和紀念醫院
癌症(尚未接受治療) V V V V
重大器官移植或造血幹細胞移植(尚未接受移植)   V   V

申請「疾病第二意見諮詢服務」

● 蒐集、處理及利用個人資料告知暨同意書:

南山人壽保險股份有限公司(下稱南山人壽)依據個人資料保護法(以下稱個資法)第八條第一項規定,向 台端(即本申請書之被保險人及其法定代理人)告知下列事項,請 台端詳閱:

一、 蒐集之目的:(一) 人身保險(○○一)。(二) 消費者、客戶管理與服務(○九○)。
二、 蒐集之個人資料類別:被保險人姓名、身分證統一編號、出生年月日、聯絡電話;法定代理人姓名及聯絡電話等,詳如疾病第二意見諮詢服務申請單(含線上表單)。
三、 個人資料之來源:台端提供予南山人壽。
四、 個人資料利用之期間、地區、對象、方式:(一)期間:因執行業務所必須及依法令規定為保存之期間。(二)對象:南山人壽、台端指定之諮詢醫院、依法有調查權機關或金融監理機關。(三)地區:上述對象所在之地區。(四)方式:合於法令規定之利用方式。
五、 依據個資法第三條規定,台端就南山人壽保有台端之個人資料得行使下列權利及方式:(一)得向南山人壽行使之權利:1. 向南山人壽查詢、請求閱覽或請求製給複製本。2. 向南山人壽請求補充或更正。3. 向南山人壽請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除。(二)行使權利之方式:書面。
六、 台端不提供個人資料所致權益之影響:台端若未能提供相關個人資料時,南山人壽將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業,因此可能婉謝、遲延或無法提供 台端疾病第二意見諮詢相關服務。

● 同意事項:

一、 本人(即本申請書之被保險人及其法定代理人)已詳閱上開告知事項,並同意南山人壽就本人提供之個人資料,於「個人資料保護法」所規定之範圍內,有為蒐集、處理及利用之權利。
二、 本人(即本申請書之被保險人及其法定代理人)同意南山人壽將本疾病第二意見諮詢服務申請書(含線上表單)所載資料依本人指示提供本人指定之諮詢醫院,並同意指定之諮詢醫院查詢本疾病第二意見諮詢服務申請書(含線上表單)上所載資料以作為受理本件諮詢服務預約申請和聯絡相關事宜之用。
三、 本人保證為被保險人或其法定代理人,如非前述身分提供他人個人資料申請本服務,應依照個人資料保護法及相關規定自負其責,如因此造成南山人壽損害,願負損害賠償責任。
四、 依據中華民國所得稅法及各類所得扣繳率標準規定,所得人全年度受贈獎金或獎品等其他所得金額累計達新臺幣1,001(含)以上時,需列入該年度個人綜合所得稅申報,倘所得人非中華民國境內居住之個人時,不論獎金或獎品價值金額多少,均須歸入個人之所得。若您非中華民國境內居住之個人,應主動告知南山人壽,南山人壽將於給付10日內依所得稅法第92條之規定向稽徵機關開具扣繳憑單並進行申報。

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本服務係由諮詢醫院各自提供,如有任何問題,請洽詢各諮詢醫院,並由各醫院負擔一切法律責任,與南山人壽無涉。